Rozhovor s tými, ktorých sa to týka

Redakcia časopisu Spoločnosti Downovho syndrómu na Slovensku – Slnečnica – pripravila rozhovor s autormi TRISOMY testu. Je aj o tom, ako vnímajú vedecký pokrok v tejto oblasti práve ľudia, ktorých sa Downov syndróm priamo týka. Otázky a odpovede „na telo“ si môžete prečítať v rozhovore nižšie. Uverejňujeme ho so súhlasom redakcie.

 

Diagnostika ochorenia nevznikla preto, aby to človek vzdal

 

Skôr než automaticky odsúdime akékoľvek prenatálne testy na zisťovanie vývojových odchýlok dieťaťa, lebo predsa sme bezpodmienečne milujúci rodičia so skúsenosťami s „inými“ detičkami, poďme sa zamyslieť nad možnosťami, ktoré nám moderná veda a technika prinášajú. Nie vždy musí pozitívny nález viesť k predčasnému ukončeniu tehotenstva. Ak sa však niekto pre niečo takéto rozhodne, neviňme z toho vedecký pokrok, tú zodpovednosť si nesieme sami. Veda nám dáva čoraz viac informácií, ktoré však každý z nás využíva podľa vlastného úsudku či svedomia. Legislatívu teraz necháme bokom. Tá nás našťastie nenúti, len umožňuje.

Otázka by možno skôr znela – sme zrelí na spracovanie výsledkov prenatálnej diagnostiky? Rozhodujeme sa naozaj na základe zrelej úvahy? Vieme zvážiť dôsledky našich rozhodnutí?

Ak by sa ma niekto pred rokmi opýtal, či by som vedela vychovávať dieťa s postihnutím, rozhodne by som odpovedala, že nie. Moje vedomosti o živote ľudí s hendikepom boli mizerné a hlavne veľmi skreslené. Bol to okraj spoločnosti, ktorý sa ma netýkal. No osud to chcel inak. Bola som hodená do vody a ja zrazu zisťujem, čo všetko mi to dalo a dáva. Predstava, že by náš Peťo nebol, mi trhá srdce. Je tu a s pokorou priznávam, že aj vďaka tomu, lebo sa na to počas tehotenstva neprišlo. Môj rozum by v tom čase pravdepodobne nebol pripravený ho prijať.

Sú dnešné mamičky iné? Ako naložia s informáciou, že čakajú iné dieťa? Pohla sa trošku verejná mienka alebo sa toho naša spoločnosť stále bojí a odmieta to? Čo môžeme urobiť pre to, aby sme pomohli nastávajúcim rodičom v ich rozhodnutiach?

Na tieto otázky a ďalšie sme sa opýtali RNDr. Tomáša Szemesa, PhD., a RNDr. Gabriela Minárika, PhD., molekulárnych biológov a vedcov, ktorí sa špecializujú na oblasť prenatálnej diagnostiky a stoja za vývojom DNA testu, ktorý sa využíva na skoré odhalenie Downovho syndrómu plodu z krvi matky.

 

Prečo sa venujete výskumu práve v oblasti prenatálnej diagnostiky?

Gabriel Minárik: Obaja sme študovali na katedre molekulárnej biológie na Prírodovedeckej fakulte Univerzity Komenského v Bratislave. Ja som sa venoval predovšetkým humánnej molekulárnej genetike. Počas doktorandského štúdia som skúmal možnosti prenatálnej detekcie mutácií, ktoré spôsobujú veľmi časté dedičné ochorenie – hluchotu. Výsledkom môjho skúmania bol aj test, ktorý sa stále používa v praxi. To bolo silnou motiváciou, prečo sa chcem téme prenatálnej diagnostiky venovať aj naďalej.

Tomáš Szemes: Ja som pôvodne pracoval na výskume baktérií, konkrétne ich vírusov – bakteriofágov – ktoré majú schopnosť baktérie ničiť. Po ukončení štúdia sme sa spoločne začali venovať testovaniu otcovstva a výskumu v oblasti neinvazívnej prenatálnej diagnostiky. Chceli sme vyvinúť test, ktorý bude schopný analyzovať DNA, aby do zdravotného stavu plodu vniesol viac svetla, avšak aby preň nebol ohrozením. No z pohľadu môjho predchádzajúceho zamerania je zaujímavé, že niektoré baktérie a vírusy možno využiť na opravu porúch v DNA.

 

Ako ste prišli na myšlienku vyvinúť test, ktorý by zisťoval práve Downov syndróm?

Tomáš Szemes: Testy otcovstva, s ktorými sme začali, v tom čase už ponúkalo niekoľko firiem a my sme stále hľadali niečo inovatívne, niečo, čo ešte na Slovensku nie je dostupné. Zaujal nás objav cirkulujúcej DNA plodu v krvi tehotnej ženy, ktorý bol založený na zistení prítomnosti chromozómu Y, ktorý u žien nemal čo hľadať. Zároveň teda vznikla aj metóda na určovanie pohlavia plodu. Do vlaku sme síce nastúpili s oneskorením, nakoniec sa však ukázalo, že sme toho až tak veľa nezmeškali.

Gabriel Minárik: Objav cirkulujúcej DNA v krvi bol úžasný, no v tom čase ešte neexistovali metódy, ktoré by umožnili ho naplno využiť v praxi. Až v roku 2005 sa objavil prvý vysokovýkonný sekvenátor (prístroj na čítanie molekúl DNA) a až po niekoľkých rokoch sa stroje dostali k širšej vedeckej verejnosti. Každý molekulárny biológ aktívny v oblasti prenatálnej diagnostiky túto novú technológiu chcel, aby mohol skúmať jej použitie napr. na prenatálnu detekciu chromozómových porúch, z ktorých najčastejší je práve Downov syndróm. Po tom, ako bola v roku 2008 publikovaná práca Prof. Dennisa Loa (objaviteľa prítomnosti fetálnej DNA v krvi tehotnej) o možnosti neinvazívnej prenatálnej detekcie chromozómových aneuploidií z krvi tehotných, šlo v najbližších rokoch predovšetkým o validáciu a uvedenie do praxe. Niekoľko svetových firiem zachytilo túto prvú vlnu. Pamätám si, že na prvej medzinárodnej konferencii na túto tému, ktorej som sa zúčastnil a konala sa v roku 2010 v Budapešti, som sa pýtal medzinárodne uznávaného odborníka, čo si myslí o myšlienke, že by sa vysokovýkonný sekvenátor využíval na detekciu trizómií rutinne. Vysmial ma, vraj je to drahé a neoplatí sa to. O rok neskôr bola publikovaná prvá rozsiahla validačná štúdia k tejto téme a následne bol prvý test  na predaj.

 

Vysvetlili by ste našim čitateľom, čo je TRISOMY test a pre koho je určený?

Gabriel Minárik: TRISOMY test je neinvazívny prenatálny test na zisťovanie prítomnosti troch najčastejších chromozómových porúch plodu. V prípade záujmu budúcich rodičov určí aj jeho pravdepodobné pohlavie. Robí sa od 11. týždňa tehotenstva a jeho výsledky sú k dispozícii do 5 pracovných dní. Informáciu o pohlaví poskytujeme nie skôr, ako po ukončení 12. týždňa tehotenstva, riadime sa usmernením Etickej komisie Ministerstva zdravotníctva SR. Test nerobíme invazívne, to znamená, že pri získavaní genetického materiálu plodu neprenikáme do brušnej dutiny tehotnej ženy, ako je to pri amniocentéze. My ho získavame jednoduchým odberom krvi. Krv tehotnej odoberá zdravotná sestra v ambulancii gynekológa alebo klinického genetika. Test je určený všetkým tehotným ženám, keďže ide o najpresnejší skríningový test na testované typy chromozómových porúch plodu.

 

Ak má tehotná mamička záujem o tento test, kde môže o neho požiadať a koľko sa za neho platí?

Gabriel Minárik: Test je dostupný na celom Slovensku v gynekologických a klinicko-genetických ambulanciách. Zoznam lekárov, ktorí toto vyšetrenie ponúkajú, je dostupný na webovej stránke www.trisomytest.sk. Test nie je hradený z verejného zdravotného poistenia, robí sa na žiadosť pacientky a stojí 350 €.

 

Vieme teda, ako TRISOMY test vznikol a pre koho je určený, ale ako TRISOMY test vlastne funguje?

Tomáš Szemes: Ide o pomerne zložitý proces, na začiatku ktorého je vzorka krvi matky, ktorú tehotnej odoberie jej lekár (gynekológ alebo klinický genetik) a pošle ju do laboratórií Medirexu. V laboratóriu sa vzorka spracuje a vo finálnej fáze sa vloží do tzv. sekvenátora – prístroja, ktorý pomocou enzýmu polymerázy dokáže prečítať molekuly DNA. Automatický proces je nastavený tak, že sa prečíta sekvencia kúskov DNA s dĺžkou približne 70 nukleotidov. Tieto sa následne usporiadajú podľa príslušnosti k chromozómu, z ktorého kúsok DNA pochádza. Prístroj sa však nepozerá v jednej chvíli len na jeden kúsok DNA, ale až na 30 miliónov kúskov DNA súčasne. Pri komplexnej informatickej analýze ich priradí k jednotlivým chromozómom a potom nastupuje náš štatisticko-matematický model, vďaka ktorému dokážeme zistiť, či jeden chromozóm nie je vo vzorke navyše. Celé to trvá niekoľko dní.

 

Čo nás čaká v budúcnosti? Budeme vedieť chromozómové chyby „opravovať“?

Tomáš Szemes: Je to možné. Už dnes existuje medikamentózna liečba, ktorá pri skorom zistení Downovho syndrómu určitým spôsobom zlepšuje zdravotný stav plodu. A jedného dňa možno začneme používať aj génovú terapiu. Bolo by úžasné, keby sme raz boli schopní aj takto rozsiahle génové poruchy opravovať. Dnes sa to javí ako sci-fi, ale to isté by sme povedali pred 15 rokmi o našej metóde. Predpokladom na takéto postupy je však presne to, čo robíme teraz – neustále zlepšujeme možnosti skríningu, čoho výsledkom je napríklad TRISOMY test.

 

V čom vidíte prínos TRISOMY testu pre nastávajúcich rodičov?

Gabriel Minárik: Už počas výskumu tohto testu sme sa viackrát stretli s mnohými prípadmi žien, ktorým tento test pomohol zvládnuť niekoľko týždňov tehotenstva bez zbytočného stresu. Viete, keď tehotnej v prvých týždňoch výsledky biochemického skríningu naznačia, že môže mať dieťa s Downovým syndrómom, je to určite stresujúce. Potom má už len dve možnosti, čakať na vyššie štádium tehotenstva, kedy sa dajú spraviť presnejšie testy, alebo absolvovať amniocentézu. A na to sa žiadna tehotná žena neteší. Výsledky TRISOMY testu jej dajú presnú a rýchlu odpoveď.

 

Pracujete na vývoji testu aj naďalej?

Tomáš Szemes: Áno, vývoj sa s príchodom TRISOMY testu nezastavil, skôr naopak. Viac ako 3000 zrealizovaných testov za jeden rok jeho dostupnosti v praxi ukazuje, že výskum v tejto oblasti má zmysel. TRISOMY test sme najnovšie rozšírili o ďalšie chromozómové poruchy – poruchy počtu pohlavných chromozómov a vybrané mikrodelécie. Ide o syndrómy, ktoré sa v populácii vyskytujú zriedkavejšie. Rozšírený TRISOMY test + tak bude vedieť zisťovať Turnerov, Klinefelterov syndróm, ale aj DiGeorgeov syndróm, Cri-du-chat syndróm známy ako syndróm mačacieho plaču a mnoho ďalších, ktoré doposiaľ vedeli zistiť iba invazívne vyšetrenia, napríklad amniocentéza.

 

Má tento test nejaký význam aj pre rodičov, ktorí v prípade pozitívneho výsledku považujú ukončenie tehotenstva za neprijateľné?

Gabriel Minárik: Tento test má za úlohu poskytnúť budúcim rodičom čo najpresnejšiu informáciu o zdravotnom stave plodu a nepodnecuje, ani nijakým spôsobom neumožňuje, predčasné ukončenie tehotenstva. Má charakter skríningu, nie je diagnostický, a preto aj v prípade pozitívneho výsledku je potrebné si ho overiť jediným diagnostickým vyšetrením, ktorým je už niekoľko rokov amniocentéza. Na amniocentézu dnes chodia ženy s cieľom potvrdiť alebo vyvrátiť podozrenie na chromozómovú poruchu plodu z rôznych dôvodov, ku ktorým dospeje ošetrujúci lekár tehotnej ženy. Buď na základe jej vyššieho veku v čase pôrodu, kvôli vysokému riziku z biochemických skríningov, alebo z iného dôvodu súvisiaceho so zdravotným stavom tehotnej. Z praxe laboratórií Medirex, ktoré nielen TRISOMY test, ale aj amniocentézu zabezpečujú, napríklad vyplynula skutočnosť, že z 35 vykonaných amniocentéz, ktoré boli robené z dôvodu podozrenia na chromozómovú poruchu plodu, bola iba jedna skutočne pozitívna. To znamená, že keby si dalo zvyšných 34 žien urobiť TRISOMY test, od nepríjemného zákroku a veľkého stresu s ním spojeného by seba aj svoj plod pravdepodobne uchránili. A to je zmyslom TRISOMY testu – minimalizovať počet nutných amniocentéz.

 

S predošlou otázkou súvisí aj posledná otázka. Možno trochu citlivá a kontroverzná. Aký je váš názor na tvrdenie, že sa vďaka týmto testom cielene znižuje populácia ľudí s trizómiou?

Gabriel Minárik: Ľudia majú často s genetikou spojené negatívne asociácie. Je to pritom škoda, veď genetika a humánna molekulárna biológia je vedný odbor ako každý iný. Etika je, samozrejme, dôležitá, ale treba si uvedomiť, o čo sa ukracujeme, keď sa bojíme scenárov, ktoré nenastanú. Pri prenatálnej diagnostike počúvam o eugenike, selekcii, potratoch a podobne. O to tu však predsa vôbec nejde. Čo je zlé na tom, že sa žena môže v skorom štádiu tehotenstva začať pripravovať na výchovu dieťaťa s Downovým syndrómom, ktorá má skutočne výrazné špecifiká? Alebo sa môže naučiť posunkovú reč a preštudovať si literatúru o živote s hluchým dieťaťom? Diagnostika choroby predsa nikdy nevznikla preto, aby to človek vzdal. Naopak, vzniká preto, aby sme dokázali s chorobou či postihnutím efektívne pracovať, či dokonca hľadať terapiu. A už teraz sa ukazuje, že je to správna cesta.